BUKU INDUK MURID

BUKU INDUK MURID

SMK N 1 SUKA AGUNG BULOK TANGGAMUS

Jln.senimbang RT 2 RW 4 kode pos 92848

Nomor Induk : ………………………....

 

I.          KETERANGAN MURID

1.      Nama Murid           a. Lengkap                  : …………………………………..

b. Panggilan                : …………………………………..

2.Jenis Kelamin                                                 :…………………………………..

3.      Kelahiran                a. Tanggal                   : …………………………………..

b. Tampat                    : …………………………………..

4.     Agama                                                         : …………………………………..

5.      Kewarganegaraan                                         : WNI / WNA / Keturunan *)

6.      Jumlah Saudara :

a. Kandung                 : …………………………………..

b. Tiri                          : …………………………………..

c. Angkat                    : …………………………………..

7.      Bahasa sehari-hari di keluarga                  : …………………………………..

8.      Keadaan Jasmani :

a. Berat badan             : ……………………………… Kg.

b. Tinggi badan           : ……………………………… Cm.

c. Golongan darah       : …………………………………..

d. Penyakit yang

pernah diderita            : …………………………………..

9.      Alamat dan No. Telepon                            : …………………………………..

 : ……….…. Telp. ………………..

10.  Bertempat tinggal pada                                 : Orang tua/menumpang/asrama *)

11.  Jarak tempat tinggal ke sekolah                    : ………………………………….

II.       KETERANGAN ORANG TUA / WALI MURID

A.        ORANG TUA KANDUNG

1.      Nama                            

                                a. Ayah            : …………………………………..

b. Ibu               : …………………………………..

2.      Pendidikan tertiggi     

                                a. Ayah            : …………………………………..

                                 b. Ibu               : …………………………………..

3.      Pekerjaan                      

                                 a. Ayah            : …………………………………..

 b. Ibu               : …………………………………..

B.         WALI MURID ( jika mempunyai )

1.      Nama                                                       : …………………………………..

2.      Hubungan keluarga                                 : …………………………………..

3.      Pendidikan ttertinggi                               : …………………………………..

4. Pekerjaaan / Jabatan                                 : ……………………………

              Siswa Baru                   

                                                                           Kepala sekolah

                                                                 Susanto,S.Pd.I,.S.Kom,.MM

                                                               NIP : 83580674208505